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気管支喘息 それは 不可逆性慢性炎症性気道疾患

目次

喘息って何?

ぜんそくの気道

気管支喘息は、気管支が慢性の炎症により狭窄や過敏状態を引き起こし、発作性の呼吸困難や咳・痰を生じる病気です。
日本では小児の約9~11%、成人の約9~10%、400万人以上の患者さんがいるといわれ、さらに毎年増加しています。発症年齢は、小児では乳児期に、成人では特に中高年からの発症が多くみられます。

正常な気道の断面 ぜんそくの患者さんの気道の断面

喘息とは、古くは気流制限(気道が狭くなり呼吸しにくくなる)が、可逆性(よくなったり、わるくなったり)に起こる、気道平滑筋のスパズム(けいれん性に収縮する)状態と考えられていました。

現在では、気管支喘息とは不可逆性気道の慢性炎症性疾患とされています。

即ち、一旦生じてしまった、気道壁のリモデリング(上皮下基底膜が肥厚する、気道平滑筋が肥大、増殖するなど、気道の形態が変化する)は不可逆的(もとには戻らない)であることが分かってきました。また気管支線毛上皮細胞(痰を外に出す)が消失するため、痰を出しにくくなります。その結果気道がさらに狭くなり、気道内にアレルゲンが残存しやすくなるため炎症を増悪させます。

その背景にはアレルギーが関与していることが多いと考えられています。治療としては、気管支拡張薬で狭くなった気管支を拡げることだけでは不十分で、ベースにある炎症を抑える「抗炎症療法」が最も大切です。

喘息の患者さんでは、症状が無くても気管支の炎症が水面下で続いていることが多く、抗炎症療法を生涯にわたり続ける事が、難治化を予防する点からも大変重要です。

現在の治療では、抗炎症療法の中心となるのは吸入ステロイド薬です。吸入方法を正しく理解することで、安全に効果的に治療を進めることができます。

喘息は原因別に大きく3分類され、わが国で最も多いのは、抗原となるタンパク質(アレルゲン)を吸入することで気管支にアレルギー・免疫反応が生じて発症する『アトピー型気管支喘息』です。
この他に、非アトピー型気管支喘息として運動や特定の薬剤を服用することで喘息が引き起こされることがあり、それぞれ『運動誘発喘息』、『アスピリン喘息』と呼ばれています。

アスピリン喘息

大人の喘息の約10%(30~40代の女性に多い)に認められ、まれに小児でも報告されています。
発作が起きると、大発作・窒息死の可能性があります。
鎮痛解熱剤(痛み止め・熱さまし)の内服や注射で誘発されますが、食品や医薬品の添加物(パラベンなどの防腐剤・タートラジン(食品の黄色)などの色素)でも発作を起こします。
慢性副鼻腔炎(ちくのう症)・鼻茸や嗅覚障害を持っている人に多いと言われています。
原因として、アラキドン酸という脂肪酸の代謝経路で、消炎鎮痛剤がシクロオキシゲナーゼという酵素を阻害するために、ロイコトリエンの産生が相対的に高まり、喘息発作が誘発されると考えられています。
注意すべき点は、病院で発作の治療時に点滴で使われるステロイド薬のなかで、コハク酸エステル型の薬(ソルコーテフ・サクシオン・ソルメドロール・水溶性プレドニンなど)により大発作を起こすことがあります。リン酸エステル型の薬(リンデロン)は安全と考えられています。

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喘息のメカニズム

喘息のメカニズム

気管支(気道)の炎症を引き起こすのは、様々な炎症性細胞と呼ばれる細胞です。
私たちのからだにアレルギー物質などの異物が入ると、免疫の働きによってさまざまな抗体がつくられますが、肥満細胞の表面にはIgE抗体が結合します。
このIgE抗体の働きによって、ヒスタミンロイコトリエンなどの物質が放出され、気道の収縮や浮腫を引き起こします(※)。
気管支が狭くなるため、空気が通りにくい感じ、特に息が吐きにくい感じを覚えるようになります。
また、気道の粘膜にはさまざまな生理活性物質がつくられ、これにより活性化された細胞はさらに、リンパ球(Th2細胞)・肥満細胞・活性化好酸球・好中球などの炎症細胞を刺激し、サイトカインなど様々な物質が産生されて気道の炎症が続き、やがて気管支の表面を覆う上皮細胞のバリアの一部が破壊されてその下の組織がむき出しになるので、気管支はタバコの煙などの刺激に敏感になり、ちょっとしたことで咳や痰が誘発され、気管支が収縮するようになってゆきます。これを「気道過敏性」と呼び、喘息に特徴的な現象とされています。
つまり、“気管支喘息とは気道の慢性炎症である“ということができます。
こうした炎症は、以前は可逆性、即ち治療で元に戻るものと考えられていましたが、現在では、ある程度炎症が持続してしまうと粘膜が厚くなり、元に戻らなくなることがわかりました。こうした気道組織の不可逆性の構造変化をリモデリングと呼びます。リモデリングを起こしてしまった気管支では、慢性的に空気の通過制限が生じているために、治療の効果が不十分になり、日常生活にも支障をきたしやすくなってしまいます。つまり、気管支喘息の治療では、炎症をきっちりと抑えて、リモデリングの段階にまで進めないことが非常に大切になります。
このような病態解明の進歩により、現在、喘息治療の主体は、発作時の治療から、「発作を起こさないようにコントロールする」さらには「症状がなくとも、コントロールされた状態を維持する」非発作時の治療に大きく変わっています。

(※)IgE抗体は、アトピー性皮膚炎やアレルギー性鼻炎などの原因ともなります。ぜんそくと、アトピー性皮膚炎や花粉症などを併発する人が多いのは、このためです。
喘息患者さんの67.3%(およそ10人中7人)に鼻炎があると報告されています。

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NO(エヌ・オー)ブレス 『隠れ喘息』の早期発見のために!!

NO(エヌ・オー)ブレス

気管支喘息は気道の慢性炎症性疾患であることより、薬物療法の基本は気道炎症の抑制にあります。したがって、本来は「炎症」の程度に基づいて治療を進めるべきですが、今まではその「炎症」を定量的に評価する方法がなかったため、これまでの治療は医師が判断した主観に基づくものでした。しかし病態をよりよく評価できるならば、治療を最適化できる可能性があります。

そこでこの数年、喘息の本態を定量的に評価できる検査法の開発が進んで来ましたが、そのなかで最も注目されているのは、『呼気NO(一酸化窒素)測定』です。

呼気中のNO濃度は、気道に好酸球性炎症があると上昇します。これをモニタリングすることで、気道炎症を定量的に評価し、喘息の診断と治療ができるようになりました。 NOは血管拡張、神経伝達、感染防御などに関わる多機能の生理活性分子ですが、喘息治療の研究では1991年にはじめて呼気ガス中でNOが検出され、1994年には喘息患者の呼気中で上昇することが明らかにされてから、新しいバイオマーカーとして注目され、研究が進んできました。

気管支喘息で上昇するNOは主に好酸球性炎症によって『誘導型NO合成酵素(inducible nitric oxide synthase; iNOS)』が発現し、産生が亢進するので、呼気中のNO濃度を測定することにより気道の好酸球性炎症が評価できます。実際に、呼気NO濃度が気道粘膜の好酸球浸潤、気管支肺胞洗浄液中の好酸球比率と相関することが確認されています。

喘息の中には、『隠れ喘息』といわれる、「咳のない」「喘鳴のない」「息苦しくない」喘息があることが知られるようになりましたが、呼気NOを測定することで、『隠れ喘息』や極早期の喘息までもが発見されるようになりました。 また、呼気NO検査(一酸化窒素検査)は、治療効果の評価の指標になります。 このように、呼気NO測定は、隠れ喘息や咳喘息、それ以外の咳などの鑑別に有用で2013年より保険適応となり、測定時間はわずか2分、3割負担の方で720円で検査が可能となりました。

※花粉症(スギ花粉が原因の場合)の治療法の1つである、舌下免疫療法(シダトレン)を希望される方、かつ、喘息(ぜんそく)もしくは隠れ喘息(喘息の疑い)のある方は、 アナフィラキシーショック等の副作用の関係から、舌下免疫療法の治療を受けることができないので、呼気NO測定はその評価鑑別に有用です。

患者状況 呼気NO基準値
現在の喫煙 鼻炎
なし なし 22ppb
あり なし 18ppb
なし あり 28ppb
あり あり 22ppb

当院では、吸入ステロイド未治療の方で呼気NO値が37以上で確定喘息22以上で喘息疑い12~22までを咳喘息11以下はアトピー咳やその他のアレルギー性の疾患による咳を疑い、それぞれに最適な治療を行います。
また、吸入ステロイド等による喘息の治療効果は、概ね10未満を目標として評価します。

スパイロメトリー   あなたの肺の状態は?

スパイロメトリー
スパイロメトリー検査

呼吸のときの呼気量と吸気量を測定し、呼吸の能力を調べることをスパイロメトリーといいます。換気の機能を調べる基本の検査です。

まず息を思いきり吸い込み、次に力いっぱい吐きます。この時、息を思いっきり吸ったときの肺活量(努力性肺活量)、吐き始めてから吐き終わるまでの時間、吐くスピードを、機械が測定します。
最初の1秒間で吐き出した空気の量を1秒量(FEV1)といい、この値が喘息の重症度の基準となります。喘息の方の場合、肺活量や1秒量は正常値より低くなる場合があります。

フローボリューム曲線

努力性肺活量をグラフにすると図のような曲線が得られ、これをフローボリューム曲線といいます。この図からどのような病気かが分かります。また、力いっぱい息を吐き出したときの息の強さ(速さ)の最大値のことを「ピークフロー(最大呼気流量)」といい、この値が喘息管理に役立ちます。

フローボリューム曲線

喘息の方の場合、症状がある時は、気道がせまくなり、痰がからんでいて息を吐くスピードが遅くなるため、ピークフローの値は小さくなります。肺活量も小さくなる場合があります。そのため山がへこんだ形になります。

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咳がなくとも喘息です!!! 喘息と気付かないあなたへ

①見逃しやすい喘息の症状

ちょっとした刺激*で咳き込む
*刺激とは : ちょっと走る(運動)
        階段、坂道を上がる
        大声で笑う
        ホコリやたばこのけむり
        疲労やストレス
かぜをひきやすい
夜、せき込んで目が覚めてしまう
せき込んで、食べた物を戻してしまう
発作止めの吸入薬(β₂刺激薬)を使う状態になる…

こんな症状はありませんか?
これまでは、喘息と言えば、ゼェーゼェー、ヒューヒューという喘鳴をもって判断していましたが、最新検査である気道過敏性検査薬メタコリン塩化物吸入液(商品名プロボコリンやケンブラン)の登場や呼気NO検査(呼気一酸化窒素濃度測定、FeNO)により、咳すらない喘息も判明するようになっています。
咳がなくとも喘息です!!!

②主な喘息発作の前ぶれ症状

のどがイガイガする
咳が出る
胸が圧迫される感じがする(息切れがする)
のどがヒューヒュー鳴る
たんが出る
呼吸機能の低下(ピークフロー値の低下)

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喘息の治療 あなたの治療は正しい?

喘息の重症度について

今の状態が重いのか軽いのか?お迷いの方も多いと思いますが、喘息の重症度については、当院では喘息予防・管理ガイドライン(2015年)に基づいて評価しております。

成人喘息の重症度 (喘息予防・管理ガイドライン2015より)
喘息重症度の分類
重症度*1 軽症間欠型 軽症持続型 中等症持続型 重症持続型






頻度 週1回未満 週1回以上だが
毎日ではない
毎日 毎日
強度 症状は軽度で短い 月1回以上
日常生活や睡眠が
妨げられる
週1回以上
日常生活や睡眠
が妨げられる
日常生活に制限
    しばしば増悪 しばしば増悪
夜間
症状
月に2回未満 月に2回以上 週1回以上 しばしば
PEF
FEV1*2
%FEV1、
%PEF
80%以上 80%以上 60%以上
80%未満
60%未満
変動 20%未満 20~30% 30%を超える 30%を超える

*1.いずれか1つが認められればその重症度と判断します。
*2.症状からの判断は重症例や長期罹患例で重症度を過小評価される場合があります。
  呼吸機能は気道閉塞の程度を客観的に示し、その変動率は気道過敏性と関連します。
  %FEV1=(FEV1測定値/FEV1予測値)×100、%PEF=(PEF測定値/PEF予測値または自己最良値)×100

このように喘息の重症度は現在の治療レベルを加味しつつ症状、肺機能から総合的に判定します。なお、重症度は治療経過によって変化しますので、都度重症度の評価を行いつつ適時適切な治療が必要となります。

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喘息治療の目標

段階的治療法について

喘息の治療は、次のような状態を目標に置いています。
(1)建常人と変わらない生活と運動ができる。
(2)正常に近い肺機能を維持する。
(3)夜間や早朝の咳、呼吸困難がなく、睡眠が十分できる。
(4)喘息発作がなく、増悪しない。
(5)喘息で死亡しない。
(6)治療薬による副作用がない。
(7)非可逆的な気道リモデリングを防ぐ
喘息治療の目標は、症状や増悪がなく、薬剤の副作用がなく,呼吸機能を正常なレベルに維持することです。しかし、気道リモデリングの影響により、呼吸機能が正常値までは改善しない場合がありますので、患者さまの自己最高値に基づいて判定することとなります。
コントロールの状態は以下の表に基づき判断し、コントロール良好を目指します。

コントロール状態の評価
  コントロール良好
(すべての項目が該当)
コントロール不十分
(いずれかの項目が該当)
コントロール不良
喘息症状
(日中および夜間)
なし 週1回以上 コントロール不十分の
項目が3つ以上
当てはまる
発作治療薬の使用 なし 週1回以上
運動を含む活動制限 なし あり
呼吸機能
(FEV1およびPEF)
予測値あるいは
自己最高値の80%以上
予測値あるいは
自己最高値の80%未満
PEFの日(週)内変動 20%未満*1 20%以上
増悪(予定外受診、
救急受診、入院)
なし 年に1回以上 月に1回以上*2

*1.1日2回測定による日内変動の正常上限は8%です。
*2.増悪が月に1回以上あれば他の項目が該当しなくてもコントロール不良と評価します。

  • 「コントロール良好」なら現在の治療の続行あるいは良好な状態が3~6ヵ月持続していればステップダウンを考慮します。
    「コントロール不十分」なら現行の治療ステップを1段階アップします。
    「コントロール不良」なら現行の治療ステップを2段階アップします。
  • 喘息治療をその強度から下記の4つの治療ステップに分けます。
    薬剤治療の目標は最小限の薬剤で最大の効果を得ることです。
    治療開始時に症状、受診時の症状と治療状況を総合して治療ステップを決定します。
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喘息ステップ治療

喘息ステップ治療
ステップ 1 日常長期管理薬:コントローラー
ステップ 2 どれか1つを選択
吸入ステロイド薬(低用量)
ロイコトリエン受容体拮抗薬
ステップ 3 どれか1つを選択
吸入ステロイド薬(低用量)+長時間作用型β₂刺激薬
吸入ステロイド薬(中用量か高用量)
吸入ステロイド薬(低用量)+ロイコトリエン受容体拮抗薬
吸入ステロイド薬(低用量)+テオフィリン除放製剤
ステップ 4 1つ以上を追加
吸入ステロイド薬(中用量か高用量)+長時間作用型β₂刺激薬
ロイコトリエン受容体拮抗薬
テオフィリン除放製剤
ステップ 5 1つか両方を追加
経口ステロイド薬(必要最低限)
抗IgE治療

(GINAガイドライン2006より)

※全ステップで必要に応じて、短時間作用性吸入β₂刺激薬を用いる。
※一項目目が各ステップの第一選択薬。

喘息治療ステップ
  治療ステップ1 治療ステップ2 治療ステップ3 治療ステップ4







吸入ステロイド薬
(低用量)
吸入ステロイド薬
(低~中用量)
吸入ステロイド薬
(中~高用量)
吸入ステロイド薬
(高用量)
上記が使用できない場合は以下のいずれかを用いる


LTRA
テオフィリン徐放製剤
※症状が稀なら必要
 なし
上記で不十分な場合に以下のいずれか1剤を併用

LABA
(配合剤使用可*5
LTRA
テオフィリン徐放製剤
上記に下記のいずれか1剤、あるいは複数を併用

LABA
(配合剤使用可*5
LTRA
テオフィリン徐放製剤
LAMA*6
上記に下記の複数を併用

LABA
(配合剤使用可)
LTRA
テオフィリン徐放製剤
LAMA*6

抗IgE抗体*2,7
経口ステロイド薬*3,7



LTRA以外の
抗アレルギー薬*1
LTRA以外の
抗アレルギー薬*1
LTRA以外の
抗アレルギー薬*1
LTRA以外の
抗アレルギー薬*1



吸入SABA 吸入SABA*5 吸入SABA*5 吸入SABA

ICS:吸入ステロイド薬、LABA:長時間作用性β₂刺激薬、LAMA:長時間作用性抗コリン薬、
LTRA:ロイコトリエン受容体拮抗薬、SABA:短時間作用性β₂刺激薬
*1.抗アレルギー薬には、メディエーター遊離抑制薬、ヒスタミンH1拮抗薬、トロンボキサンA2阻害薬、Th2サイトカイン阻害薬があります。
*2.通年性吸入アレルゲンに対して陽性かつ血清総IgE値が30~1,500IU/mLの場合に適用となります。
*3.経口ステロイド薬は短期間の間欠的投与が原則です。短期間の間欠投与でもコントロールが得られない場合は、必要最小量を維持量とします。
*4.軽度の発作までの対応です。それ以上の発作についてはガイドラインの「急性増悪(発作)への対応(成人)」をご覧ください。
*5.ブデソニド/ホルモテロール配合剤(シムビコート)で長期管理を行っている場合には、同剤を発作治療にも用いることができます。長期管理と発作治療を合せて1日8吸入までですが、一時的に1日合計12吸入まで増量可能である。ただし、1日8吸入を超える場合は速やかに受診してください。
*6.チオトロピウム臭化物水和物のソフトミスト製剤(スピリーバ)。
*7.LABA、LTRAなどをICSに加えてもコントロール不良の場合に用います。

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このように現在治療中の患者さんであれば、上に示したコントロール状態の評価を参考にして、コントロール良好なら現在の治療の続行するか、良好な状態が3~6ヶ月持続していればステップダウンを検討します。

一方、コントロール不十分なら現行の治療を1段階アップし、コントロール不良なら現行の治療ステップを2段階アップします。

当院の喘息長期管理

*治療ステップ3以上の治療にもかかわらずコントロール不良の場合は高位専門病院へご紹介いたします

未治療の患者さんにおいては下に示したような症状を目安にして治療ステップを選択します。すなわち、軽症間欠型の症状であれば治療ステップ1、軽症持続型の症状であれば治療ステップ2、中等症持続型の症状であれば治療ステップ3、重症持続型の症状であれば治療ステップ4となります。

現在治療中の患者さんであれば、上に示したコントロール状態の評価を参考にして、コントロール良好なら現在の治療の続行あるいは良好な状態が3~6ヶ月持続していればステップダウンを考慮します。コントロール不十分なら現行の治療を1段階アップし、コントロール不良なら現行の治療ステップを2段階アップします。

未治療患者の症状と目安となる治療ステップ
  治療ステップ1 治療ステップ2 治療ステップ3 治療ステップ4
対象
症状
(軽症間欠型)
相当

・症状が週1回未満

・症状が軽度で短い

・夜間症状は月に
 2回未満
(軽症持続型)
相当

・症状が週1回
 以上、しかし
 毎日ではない

・月1回以上日常生
 活や睡眠が妨げ
 られる

・夜間症状は月に
 2回以上
(中等症持続型)
相当

・症状が毎日ある

・短時間作用性吸入
 β₂刺激薬がほぼ
 毎日必要

・週1回以上日常生
 活や睡眠が妨げ
 られる

・夜間症状が週1回
 以上
(重症持続型)
相当

・治療下でもしばしば
 増悪

・症状が毎日ある

・日常生活が制限
 される

・夜間症状がしばしば
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